فیبروز کبدی و آزمایشات غیرتهاجمی

فیبروز کبدی (Liver Fibrosis) یکی از پیامدهای مهم بیماری‌های مزمن کبدی است که در صورت پیشرفت، می‌تواند منجر به سیروز، نارسایی کبد و حتی سرطان کبد شود. تشخیص زودهنگام و ارزیابی شدت فیبروز برای انتخاب رویکرد درمانی مناسب و پیشگیری از عوارض جدی، اهمیت بالایی دارد. تا چندی پیش، بیوپسی کبد روش استاندارد طلایی برای بررسی فیبروز محسوب می‌شد؛ اما با ظهور روش‌های غیرتهاجمی جدید، امکان پایش دقیق و ایمن‌تری فراهم شده است. این مقاله به بررسی ماهیت فیبروز کبدی، عوامل ایجاد آن و روش‌های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی غیرتهاجمی می‌پردازد.

فیبروز کبدی چیست؟

فیبروز کبدی به تجمع بیش‌ازحد ماتریکس خارج‌سلولی (عمدتاً کلاژن) در بافت کبد اطلاق می‌شود. این فرآیند در پاسخ به آسیب مزمن کبدی مانند عفونت‌های ویروسی (هپاتیت B و C)، مصرف مزمن الکل، بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD) و بیماری‌های خودایمنی رخ می‌دهد. در مراحل اولیه، این تغییرات برگشت‌پذیر هستند، اما در صورت عدم درمان، به سیروز کبدی تبدیل می‌شوند.

علل و عوامل خطر

برخی از مهم‌ترین عوامل مؤثر در بروز فیبروز کبدی عبارت‌اند از:
•    هپاتیت‌های مزمن ویروسی مانند هپاتیت B و C
•    کبد چرب غیرالکلی
•    مصرف بیش‌ازحد الکل
•    بیماری‌های خودایمنی مانند  AIH
•    اختلالات ژنتیکی مثل ویلسون و هموکروماتوز
•    استفاده طولانی از داروهای مضر برای کبد
•    سیگار و چاقی

 

نقش سلول‌های ستاره‌ای کبد (Hepatic Stellate Cells)

سلول‌های ستاره‌ای در پاسخ به آسیب‌های مزمن فعال می‌شوند و با تبدیل به فنوتیپ میوفیبروبلاست، شروع به تولید مقادیر زیاد کلاژن نوع I و III می‌کنند. این روند نقش اصلی را در پاتوژنز فیبروز ایفا می‌کند.
نیاز به روش‌های غیرتهاجمی
بیوپسی کبد با وجود دقت بالا، روش تهاجمی است و عوارضی همچون خونریزی، درد و نمونه‌گیری ناقص دارد. به همین دلیل، امروزه روش‌های غیرتهاجمی شامل بیومارکرهای سرمی و تکنیک‌های تصویربرداری مانند فیبرو اسکن در حال جایگزینی هستند.

آزمایشات غیرتهاجمی برای ارزیابی فیبروز کبدی

1.  بیومارکرهای سرمی ساده  (Indirect markers)
این شاخص‌ها از ترکیب پارامترهای آزمایشگاهی روتین به‌دست می‌آیند:
•  AST/ALT ratio: افزایش نسبت AST به ALT بیشتر از ۱ معمولاً با فیبروز پیشرفته ارتباط دارد.
• شاخصFIB-4: از سن، AST، ALT  و شمارش پلاکت محاسبه می‌شود.
APRI (AST to Platelet Ratio Index):  شاخصی رایج برای تشخیص فیبروز در بیماران هپاتیت C

مزایا:

در دسترس، کم‌هزینه و قابل استفاده در مراکز اولیه

معایب:

دقت کمتر در موارد خفیف یا مرزی

2. بیومارکرهای سرمی مستقیم  (Direct markers)

این تست‌ها مستقیماً به‌بررسی محصولات فیبروز یا فرآیندهای فیبروژنز می‌پردازند:
•    هیالورونیک اسید
•    پپتید Nترمینال پروکلاژن 3  (PIIINP)
•    مهارکننده بافتی متالوپروتئیناز1  (TIMP-1)
•    YKL-40
در آزمایشگاه‌های پیشرفته‌تر قابل انجام‌اند و معمولاً در قالب پنل‌های ترکیبی استفاده می‌شوند مثل FibroTest.
فیبروتست (FibroTest) ترکیبی از چند مارکر زیستی مانند آلفا-۲-ماکروگلوبولین، هاپتوگلوبین، GGT، آپولیپوپروتئین A1 و بیلی‌روبین است که با نرم‌افزار تحلیلی خاص برای تخمین شدت فیبروز بکار می‌رود.

 

3. تصویربرداری غیرتهاجمی (Elastography)

فیبرو اسکن (FibroScan):

این روش از الاستوگرافی گذرنده استفاده می‌کند و میزان سختی کبد را اندازه‌گیری می‌کند. سریع، بدون درد و با قابلیت تکرار است و دارای مقیاس بندی برای درجات مختلف فیبروز (0 تا 4) می‌باشد.

• الاستوگرافی B.MR:

روش گران‌قیمت‌تر ولی دقیق‌تر که با MRI ترکیب شده و برای بررسی در مراکز پیشرفته به‌کار می‌رود.

4. ترکیب روش‌ها برای افزایش دقت

در عمل بالینی، گاهی برای دقت بیشتر از ترکیب روش‌های سرمی و تصویربرداری استفاده می‌شود. به‌عنوان مثال فیبرواسکن به همراه شاخصFIB-4 . ترکیب این دو باعث افزایش ارزش پیش‌بینی‌کننده مثبت و منفی در مراحل مختلف بیماری می‌شود.

ارزیابی مراحل فیبروز

سیستم‌های مختلفی برای طبقه‌بندی فیبروز وجود دارد. رایج‌ترین آن‌ها سیستم METAVIR است که به شکل زیر است.‌ با کمک آزمایشات غیرتهاجمی، امکان تخمین مرحله فیبروز بدون نیاز به بیوپسی فراهم شده است.
F0:  بدون فیبروز
F1: فیبروز در اطراف فضای پورت
F2: فیبروز پل‌ساز
F3: فیبروز شدید
F4: سیروز کامل

مزایا و محدودیت‌های روش‌های غیرتهاجمی

آزمایش‌های غیرتهاجمی در تشخیص و پیگیری فیبروز کبدی مزایای قابل‌توجهی دارند که آن‌ها را به گزینه‌ای محبوب در بالین بیماران تبدیل کرده‌اند. از جمله مهم‌ترین مزایا می‌توان به عدم نیاز به نمونه‌برداری تهاجمی، کاهش خطرات عفونت و خونریزی و راحتی بیمار اشاره کرد. همچنین این روش‌ها برای پایش مداوم و دوره‌ای پیشرفت بیماری کاربرد دارند و می‌توانند به پزشکان کمک کنند تا بدون انجام بیوپسی‌های مکرر، روند بیماری را دنبال کنند. هزینه کمتر، سرعت بالا در انجام تست و امکان تکرارپذیری بالا از دیگر مزایای این روش‌ها هستند که در مقایسه با بیوپسی کبد، برتری قابل توجهی دارند.
با این حال، این آزمایش‌ها محدودیت‌هایی نیز دارند. از جمله اینکه برخی از آزمون‌های غیرتهاجمی مانند فیبروتست یا فیبرواسکن در شرایط خاصی نظیر بیماران با التهابات فعال کبدی، چاقی مفرط یا نارسایی احتقانی قلب ممکن است نتایج کاذب بدهند. همچنین، این روش‌ها توانایی تمایز دقیق بین مراحل میانی فیبروز (مثلاً F2 و F3) را ندارند، در حالی‌که در برخی بیماران تصمیم‌گیری درمانی به این تفکیک دقیق نیاز دارد. همچنین در برخی موارد، دسترسی به فناوری‌هایی مانند فیبرو‌اسکن در همه مراکز درمانی وجود ندارد که می‌تواند اجرای گسترده آن را محدود کند. بنابراین، اگرچه آزمایش‌های غیرتهاجمی ابزار ارزشمندی برای ارزیابی فیبروز هستند، اما جایگزین کامل و قطعی برای بیوپسی در تمام شرایط محسوب نمی‌شوند و همچنان باید با توجه به شرایط بالینی بیمار و سایر اطلاعات تکمیلی تفسیر شوند.

کاربردهای بالینی آزمایشات غیرتهاجمی

•  بررسی اولیه بیماران با هپاتیت مزمن
• مانیتورینگ پیشرفت فیبروز در بیماران تحت درمان
•  تعیین نیاز به درمان‌های ضد ویروسی یا ضد فیبروتیک
•  اجتناب از بیوپسی در مواردی که نتایج غیرتهاجمی قطعی هستند

نتیجه‌گیری
آزمایشات غیرتهاجمی برای تشخیص و پایش فیبروز کبدی، تحولی مهم در پزشکی مدرن به‌شمار می‌آیند. استفاده صحیح از مارکرهای سرمی و الاستوگرافی می‌تواند بسیاری از بیماران را از خطرات بیوپسی نجات دهد و موجب تشخیص به‌موقع و آغاز درمان گردد. هرچند این روش‌ها جایگزین کامل بیوپسی نیستند، اما در بیشتر موارد بالینی، دقت کافی دارند.