اختلالات ژنتیکی شایع در ایران؛ پیشگیری یا درمان؟

اختلالات ژنتیکی مشکلاتی در سلامت هستند که به دلیل وجود ناهنجاری در مواد ژنتیکی فرد به وجود می‌آیند. این اختلالات انواع مختلفی دارند: برخی ناشی از تغییر ژنتیکی (جهش) در یک ژن خاص هستند؛ برخی دیگر به علت ناهنجاری در یکی از کروموزوم‌ها رخ می‌دهند؛ و دسته‌ای نیز پیچیده‌تر هستند، به‌طوری‌که شامل چندین ژن مختلف و همچنین عوامل محیطی می‌شوند.این بیماری‌ها ممکن است به طور ارثی از والدین به فرزندان منتقل شوند و یا اینکه صرفا در بدن فرد مبتلا ظاهر شوند و ارثی نباشند. در ایران، مواردی نظیر نرخ بالای ازدواج خوشاوندی و فامیلی، کمبود آگاهی عمومی در مورد مشاوره ژنتیک، تنوع و فرهنگ های قومیتی ، و امکانات محدود در برخی مناطق، باعث شده‌اند تا اختلالات ژنتیکی بار به نسبت قابل توجهی بر سلامت عمومی داشته باشند. توجه به این نکته ضروری است که تقریبا همه افراد سالم جامعه نیز معمولا دارای 5–6  جهش بیماری‌زا می باشند ، اما به دلیل اینکه ژن ها و بیماری های مرتبط با آنها دارای اگوی توارث مغلوب هستند، بنابراین در ازدواج های غیر خویشاوندی خطر بسیار پایینی برای داشتن فرزند مبتلا وجود دارد. با این حال این خطر صفر نمی باشد. بنابراین در حال حاضر حتی افراد غیر خوشاوند خصوصا افرادی که دارای قومیت های یکسان هستند نیز می توانند از مزایای مشاوره و تشخیص ژنتیک بهره مند گردند. 

اختلالات ژنتیکی شایع در ایران

اختلالاتی ژنتیکی خاص که در ایران شیوع بیشتری دارند:

1- تالاسمی: یکی از مهم‌ترین بیماری‌های ارثی خونی تالاسمی است. فراوانی ناقلین بتا تالاسمی در نواحی مختلف کشور متفاوت و حدودا بین ۴–۸٪ است. البته لازم به ذکر است که در برخی استان ها این میزان بیشتر است (در نواحی شمالی و جنوبی) و بیماری به طور شایع‌تری دیده می شود. تاکنون بیش از 20000 نفر مبتلا به فرم تالاسمی ماژور در کشور ثبت شده است.

2- نقص آنزیم G6PD (فاویسم): این نقص یکی از شایع‌ترین اختلالات ژنتیکی در ایران است که در مردان شایع تر است.

3- فنیل‌کتونوری: جهش‌های ژنی متعدد در ژن PAH در استان‌های مختلف ایران گزارش شده‌اند.

4- ناشنوایی ارثی (Hereditary hearing loss) : به‌ویژه در جمعیت هایی با نسبت بالای ازدواج‌های فامیلی بیشتر دیده می شود. دارای طیف ژنتیکی بسیار متنوع (بیش از صد ژن درگیر) است و مطالعات نشان‌دهنده هتروژنیسیته بالا در این بیماری می باشند.

5- آتروفی عضلانی نخاعی (Spinal Muscular Atrophy – SMA): SMA یک بیماری نوروموسکولار پیشرونده است که در اثر تخریب نورون‌های حرکتی شاخ قدامی نخاع رخ می‌دهد.

6- تب مدیترانه‌ای خانوادگی (Familial Mediterranean Fever — FMF): FMF  یک بیماری التهابی ارثی است که با حملات عودکننده تب (معمولا 1 تا 3 روزه)، دردهای شکمی (شبیه آپاندیسیت → یکی از شایع‌ترین علل لاپاراتومی منفی در ایران و منطقه)، درد و التهاب مفاصل، به‌ویژه زانو و مچ پا و درگیری پوست (اریزیپلا مانند) همراه است. FMF یکی از شایع‌ترین بیماری‌های ارثی تک‌ژنی در ایران است.

7- تالاسمی α و اختلالاتی چون Sickle Cell (داسی-شکل)

8- سقط های مکرر با زمینه ژنتیکی

9- سیستیک فیبروزیس: نسبت به تالاسمی و G6PD شیوع کمتری دارد.

10- بیماری‌های ذخیره گلیکوژن (Glycogen Storage Diseases, GSDs)

11- دیس‌مورفولوژی‌ها/ناهنجاری‌های مادرزادی کلی (congenital anomalies): مجموعه‌ای از نقایص مادرزادی (قلبی، اندام‌ها، دستگاه ادراری و...) با توزیع جغرافیایی و فراوانی متغیر در استان‌ها؛ در متاآنالیزها کلیتِ بروز بین حدود ۰.۴٪ تا ۵.۵٪ گزارش شده است. عواملِ مؤثر شامل ازدواج‌های فامیلی و عوامل محیطی/تغذیه‌ای است.

پیشگیری یا درمان؟!

در حوزه اختلالات ژنتیک، پیشگیری همیشه نسبت به درمان ارجح است ، به چند دلیل:

• درمان محدود است و بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی علی رغم همه پیشرفت های علمی تا به این لحظه، درمان قطعی ندارند.

• درمان‌ها غالباً حمایتی هستند، مثل دارو، پیوند مغز استخوان، یا رژیم غذایی خاص.

• حتی درمان، بار اقتصادی و روانی خانواده بسیار بالا است.

وضعیت پیشگیری بیماری های ژنتیکی در ایران

1- پیشگیری اولیه 

A. مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج (Premarital genetic counseling) 

مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج (Premarital Genetic Counseling)  فرآیندی است که در آن زوجین آینده‌نگر با هدف شناسایی خطرات ژنتیکی احتمالی برای فرزندانشان تحت نظر متخصص ژنتیک قرار می‌گیرند. این مشاوره به زوج‌ها کمک می‌کند تا تصمیمات آگاهانه‌ای در مورد ازدواج و برنامه‌ریزی خانواده بگیرند. اهداف مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج عبارتند از:

I. شناسایی خطر ابتلا به بیماری‌های ژنتیکی در خانواده

• بررسی سابقه خانوادگی زوجین برای بیماری‌های تک‌ژنی شایع و غیر شایع و بیماری‌های چندژنی.

ll. ارائه اطلاعات دقیق

• توضیح در مورد نحوه وراثت، احتمال انتقال بیماری به فرزندان، و گزینه‌های موجود برای پیشگیری یا مدیریت بیماری

III. کاهش بروز بیماری‌های ارثی

• از طریق غربالگری قبل از ازدواج، زوجین در معرض خطر می‌توانند اقدامات پیشگیرانه مانند اقدامات تشخیص قبل از تولد در حین بارداری یا استفاده از تکنولوژی‌های کمک‌باروری را در نظر بگیرند.

B. تشخیص پیش از تولد  (Prenatal Diagnosis, PND)

تشخیص پیش از تولد یا PND فرآیندی است که در آن وضعیت ژنتیکی یا سلامت جنین قبل از تولد ارزیابی می‌شود. هدف اصلی، شناسایی اختلالات ژنتیکی یا کروموزومی در جنین و ارائه مشاوره به والدین برای تصمیم‌گیری آگاهانه است. اهداف PNDعبارتند از: 

• شناسایی اختلالات ژنتیکی تک‌ژنی (مثل تالاسمی، فنیل‌کتونوری، کم‌خونی سلول داسی)

• شناسایی ناهنجاری‌های کروموزومی (مثل سندرم داون، تریزومی 18)

• کمک به والدین در تصمیم‌گیری در مورد ادامه بارداری یا برنامه‌ریزی برای درمان و مراقبت پس از تولد. در کشور قوانینی وجود دارد که امکان ختم بارداری در مواردی که جنین مبتلا به تالاسمی شدید تشخیص داده شود تأمین شده است.

• کاهش تولد کودکان مبتلا به بیماری‌های ارثی جدی

C.  تشخیص پیش از لانه‌گزینی

 تشخیص پیش از لانه‌گزینی یا PGD روشی است برای بررسی ژنتیکی جنین قبل از انتقال آن به رحم مادر در فرآیند لقاح آزمایشگاهی (IVF) . هدف، شناسایی اختلالات ژنتیکی یا کروموزومی و انتخاب جنینی سالم برای کاشت است. در ایران فناوری PGD برای تعدادی از اختلالات ژنتیکی در دسترس است.

2- پیشگیری ثانویه

تشخیص زودهنگام اختلالات متابولیک نادر مثل PKU ، کم‌کاری تیروئید از طریق غربالگری نوزادان و شروع درمان سریع باعث جلوگیری از عقب‌ماندگی ذهنی و مشکلات جدی می‌شود.

درمان و مراقبت

در مواردی که پیشگیری کامل امکان‌پذیر نیست، درمان و مراقبت مناسب می‌تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد.

• برای تالاسمی: درمان‌های جایگزینی خون، مراقبت مداوم و داروهایی مانند شلاته کننده های آهن، پیوند مغز استخوان در موارد خاص. هزینه درمان تالاسمی بسیار بالا است؛ برنامه پیشگیری موفق باعث کاهش تولد بیماران جدید شده است.

• برای PKU: رژیم غذایی مخصوص با میزان کم اسیدآمینه فنیل آلانین، پایش مداوم سطح فنیل‌آلانین خون، آموزش خانواده بسیار تاثیر گذار است. اگر بیماری زود تشخیص داده شود، عوارض مغزی قابل پیشگیری است.

• برای SMA: درمان‌های جدید جهانی که در ایران به طور کامل در دسترس نیستند یا بسیار پرهزینه هستند. همچنین مراقبت حمایتی، فیزیوتراپی، مراقبت تنفسی.

 • برای CF: درمان‌های مراقبتی شامل فیزیوتراپی تنفسی، مدیریت عفونت‌ها، تغذیه مناسب، داروهای جدید (در دنیا) مثل modulatorهای CFTR اگر امکان گردد، باعث بهبود میزان زندگی می‌شوند.

مزایای تمرکز بر پیشگیری

• کاهش هزینه‌های بلندمدت درمانی: درمان بیماری‌هایی مانند تالاسمی، SMA، CF هزینه‌بر است. پیشگیری باعث کاهش تولد بیماران جدید و کاهش هزینه‌های مراقبت می‌شود.
• بهبود کیفیت زندگی: جلوگیری از شکل شدید بیماری، کاهش عوارض، کاهش ناتوانی‌ها و مرگ زودرس
• کاهش بار روانی، اجتماعی و اقتصادی بر خانواده‌ها و سیستم درمانی
• کسب شفافیت بیشتر در ژنتیک جمعیت و پژوهش‌های مرتبط، با داده‌های بیشتر جمع‌آوری شده از طریق ثبت بیماری‌ها و ژنوتیپ‌ها

نتیجه‌گیری

اختلالات ژنتیکی شایع در ایران مانند تالاسمی، G6PD، SMA، PKU  و CF، با تنوع ژنتیکی خاص در جمعیت‌ها و شیوع بالا در برخی مناطق تهدیدی جدی برای سلامت عمومی‌اند. در حالی که درمان و مراقبت می‌توانند بسیاری از عوارض را کاهش دهند، اما هزینه، دسترسی و محدودیت‌های تکنیکی و انسانی قابل توجه‌اند. از سوی دیگر، پیشگیری ژنتیکی با برنامه‌های مشاوره، غربالگری حامل، تشخیص پیش از تولد و امکان PGD، نقش قوی و مؤثری دارد.